สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครขอนแก่น

ข้อมูลผู้ขอ

E-Mail

เลขที่บัตรประชาชน

คำนำหน้า

ชื่อ

นามสกุล

สัญชาติ

เชื้อชาติ

วันที่เกิด

เดือน

ปี

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ซอย

ถนน

จังหวัด

อำเภอ

ตำบล

เบอร์โทรศัพท์

ข้อมูลสถานประกอบกิจการ

ชื่อสถานประกอบกิจการ

ประเภทกิจการย่อย

พื้นที่ประกอบการ (ตร.ม.)

จำนวนคนงาน/พนักงาน (คน)

กำลังเครื่องจักร (แรงม้า)

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

เบอร์โทรศัพท์